Registre des medicaments derives du sang

Registre d’application du Code de la Santé Publique (art. R. 5121-186). GUILLARD - 5, rue Filliette - 92500 RUEIL-MALMAISON - Code APE 923 A - N°SIRET 398 559 104 00011 - réf : R-SANG - Modèle déposé - Reproduction interdite Registre des Réf : R-SANG Renseignements à indiquer en page 1 et à fournir lors du dépôt du registre pour visa par le maire ou le commissaire de police. Pharmacie d’officine et pharmacie mutualiste Nom et adresse, numéro et date de délivrance de la licence de la pharmacie Nom du pharmacien titulaire Date, numéro et préfecture d’enregistrement du diplôme Numéro d’inscription à l’ordre des pharmaciens (Date de création ou, date d’acquisition et nom du précédent pharmacien titulaire). Pharmacie à usage intérieur d’un établissement de soins Nom et adresse de l’établissement de soins Numéro et date de l’autorisation administrative Nom du pharmacien responsable Date, numéro et préfecture d’enregistrement du diplôme Numéro d’inscription à l’ordre des pharmaciens. Très important Ce registre doit être conservé pendant 40 ans après inscription de la dernière délivrance de médicaments dérivés du sang. (Art. R.5121-195 du CSP). Rappel des obligations réglementaires : voir en dernière page Visa du Maire ou du Commissaire de police (obligatoire) REGISTRE DES MÉDICAMENTS DÉRIVÉS DU SANG Registre d’application du Code de la Santé Publique (art. R. 5121-186) Le présent registre contient 44 pages numérotées de 01 à 44. Renseignements administratifs Copyright by GUILLARD 2006 ISBN - 2-910833-26-7 La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41 d’une part, que les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé d’un copiste et non destinées à une utilisation collective et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayant cause est illicite (alinéa 1er de l’article 40). Achevé d’imprimer le 5 janvier 2006 sur les presses de l’Imprimerie de la Rance - 22690 Pleudihen-sur-Rance Dépôt légal : 1er trimestre 2006 Page 01 Nom et adresse du prescripteur (spécialité et service auquel il appartient, le cas échéant). N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance Page 02 Dénomination ou formule du médicament ou de la préparation Nom, prénoms et adresse du patient Références Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient R-SANG - GUILLARD - Modèle déposé Quantités délivrées Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Page 03 Nom et adresse du prescripteur (spécialité et service auquel il appartient, le cas échéant). N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance N° d’ordre Date de délivrance Page 42 Dénomination ou formule du médicament ou de la préparation Nom, prénoms et adresse du patient Références Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient R-SANG - GUILLARD - Modèle déposé Quantités délivrées Etiquette détachable du conditionnement extérieur à apposer à cet endroit Date de naissance du patient Page 43 Visa du Maire ou du Commissaire de police (obligatoire) Obligations réglementaires Code de la Santé Publique (extraits) Suivi des médicaments dérivés du sang (Art. R.5121-183 à R.5121-195) … Art. R.5121-186 “Les pharmaciens d’officine qui délivrent un médicament dérivé du sang transcrivent aussitôt sur un registre spécial coté et paraphé par le maire ou par le commissaire de police … les informations mentionnées à l’article R.5132-53, la date de naissance du patient ainsi que les informations figurant sur l’étiquette détachable du conditionnement extérieur. En cas de transcription sur un registre, cette étiquette y est apposée. Les transcriptions ou enregistrements comportent pour chaque médicament délivré un numéro d’ordre différent.” Art. R.5121-195 “Les registres ou enregistrements prévus aux articles R.5121-185 à R.5121-193 sont conservés pendant une durée de quarante (40) ans. Lorsque cela est nécessaire à l’exercice de la pharmacovigilance, les centres régionaux de pharmacovigilance ont accès à ces documents”. … Sites internet utiles Ordre des pharmaciens www.ordre.pharmacien.fr AFSSAPS (Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé) : www.afssaps.sante.fr (contacts>centres régionaux de pharmacovigilance>coordonnées et territoire géographique d’intervention). Inspection régionale de la pharmacie www.(indiquer votre région).sante.gouv.fr (exemple : www.bretagne.sante.gouv.fr) Page 44 Registres et documents présentés en détail sur le site : www.guillard-publications.com - R-STUP R-SANG R-MPAC R-PERS DOC-UNIQ : Registre des stupéfiants : Registre des dérivés du sang : Registre des matières premières et articles de conditionnement : Registre du personnel : Document unique pour l’évaluation des risques pour la santé et la sécurité Registre des Date d’ouverture du registre Date de clôture du registre Réf : R-SANG