Carnet sanitaire des eaux de pluie de recuperation

Date d’ouverture du carnet sanitaire Date de clôture du carnet sanitaire Réf. CS-PLUIE Eaux de pluie CARNET SANITAIRE d’application de l’arrêté du 21 août 2008 relatif à la récupération des eaux de pluie et à leur usage à l’intérieur et à l’extérieur des bâtiments. Le présent carnet sanitaire comprend : I Fiche d’attestation de conformité à la mise en service des équipements de distribution des eaux de pluie à l’intérieur du bâtiment II Rapports d’intervention en triplicata (entretien ou dépannage) III Relevés mensuels des index des systèmes d’évaluation des volumes d’eau de pluie utilisés à l’intérieur des bâtiments raccordés au réseau de collecte des eaux usées IV Plans des équipements de récupération d’eau de pluie Nom et adresse du propriétaire de l’installation Nom du titulaire du contrat d’entretien 5, rue Filliette - 92500 RUEIL-MALMAISON - Tél. : 01 47 51 64 76 - Fax : 01 47 32 92 63 Site internet : www.guillard-publications.com Janvier 2011 - Reproduction interdite Réf : CS-PLUIE Fiche d’attestation de conformité à la mise en service des équipements de distribution des eaux de pluie à l’intérieur du bâtiment Coordonnées du propriétaire de l’installation Adresse de l’installation Mise en service réalisée par Eléments à vérifier (conformité à la réglementation) Vérification effectuée Observations éventuelles (à cocher) Nature du toit Filtration en amont du réservoir Réservoir de stockage de pluie : Matériaux, Etanchéité, Protection de l’aération contre les intrusions d’insectes, Arrivée d’eau au point bas, Accès sécurisé, Aptitude au nettoyage. Trop-plein du réservoir : Capacité d’évacuation suffisante, Grille anti-moustique. Si trop-plein raccordé au réseau d’eaux usées : clapet anti-retour. Absence de connexion avec le réseau d’eau potable, notamment en cas d’alimentation d’appoint en eau : disconnexion par surverse totale. Signalisation du réseau intérieur d’eau de pluie. Signalisation des points d’usage d’eau de pluie. Robinets de soutirage verrouillables. Usages de l’eau de pluie : absence d’usages intérieurs autres que l’évacuation des excrétas et le lavage des sols (absence de piquage sur le réseau d’eau de pluie). Cas d’un bâtiment raccordé au réseau d’eaux usées : présence d’un système d’évacuation du volume d’eau de pluie utilisé dans le bâtiment. Autres observations du propriétaire Les instructions nécessaires au fonctionnement du système ont été données. Toutes les documentations techniques requises et toutes les notices de service et d’entretien existantes suivant la liste ont été remises : Je soussigné M. Personne responsable de la mise en service de l’installation (ou son représentant), atteste que l’installation est conforme à la réglementation en vigueur en ce qui concerne la conception de l’installation de récupération d’eau de pluie, l’apport éventuel d’eau du réseau de distribution public, le réseau intérieur de distribution et les points d’usages. Fait à ........................................ Cachet Le, .................................... Signature réf : CS-PLUIE - Reproduction interdite - www.guillard-publications.com Autres observations de la personne responsable de la mise en service Rapport d’intervention N° Date de vérification Coordonnées de l’installation Type d’intervention : vérification semestrielle vérification annuelle Dépannage Autre type Points contrôlés, vérifiés et/ou réalisés lors de l’intervention Propreté des équipements de récupération des eaux de pluie Protection adaptée au risque Installation conforme aux exigences réglementaires Affichage de pictogramme “eau non potable” Accessibilité du système de disconnexion Entrées de vanne, sorties de vanne Non inondabilité du système de disconnexion Entrées et sorties des appareils Passages des cloisons et des murs Capacité suffisante d’évacuation des réseaux collecteurs des eaux de rejets Robinets de soutirage d’eau de pluie Nettoyage des filtres Dispositifs d’évacuation des excrétas Vidange de la cuve de stockage Bon fonctionnement du système de disconnexion entre le réseau de distribution d’eau destinée à la consommation humaine et le réseau de distribution d’eau de pluie Nettoyage de la cuve de stockage Désinfection de la cuve de stockage Renseignements pour facturation (éventuellement) Quantité Fournitures (désignation) PU €HT Prix Total €HT Main d’œuvre Prix Total €HT L’utilisateur : Nom : ......................................... Le technicien : Signature : Nom : ......................................... Signature : réf : CS-PLUIE - Reproduction interdite - www.guillard-publications.com Nature des observations, interventions, travaux, modifications, remplacements de pièces effectués sur l’installation autres que ceux cochés ci-dessus. réf : CS-PLUIE - Reproduction interdite - www.guillard-publications.com Plans de l’installation de récupération des eaux de pluie réf : CS-PLUIE - Reproduction interdite - www.guillard-publications.com Plans de l’installation de récupération des eaux de pluie Relevés mensuels des index du système d’évaluation des volumes d’eau de pluie utilisés à l’intérieur des bâtiments raccordés au réseau de collecte des eaux usées. Index Date Index réf : CS-PLUIE - Reproduction interdite - www.guillard-publications.com Date Réf. CS-PLUIE GUILLARD - 5, rue Filliette - 92500 RUEIL-MALMAISON - Code APE 923 A - N° SIRET 398 559 104 00011 - réf : CS-PLUIE - Modèle déposé - Reproduction interdite